Uutiset 5/05 - 8/05

Täältä löydät nivelasioihin liittyvät uutispoiminnat toukokuusta elokuuhun 2005.

Hoitotakuu alkanut hyvin, huolena ei-leikkauspotilaiden hoito

Suomen Lääkäriliiton tekemässä kyselyssä puolet lääkäreistä katsoo, että hoitotakuu on nopeuttanut pääsyä erikoissairaanhoidon arvioon ja leikkauksiin. Terveyskeskuksissa työskentelevistä lääkäreistä lähes puolet on sitä mieltä, että potilaat saavat yhteyden terveyskeskukseen aiempaa paremmin. Samalla lääkärit ovat huolissaan muiden kuin leikkauspotilaiden hoitoon pääsystä. Nämä tiedot käyvät ilmi Lääkäriliiton tuoreesta kyselystä lääkäreille.

Puolen vuoden kuluttua hoitotakuun voimaantulosta noin 80 prosenttia kyselyyn vastanneista lääkäreistä näki vielä ongelmia hoitotakuun toteutumisessa. Ongelmia kokivat erityisesti anestesiologian ja tehohoidon, lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian, psykiatrian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkärit.

Vaikka terveyskeskusten ajanvarausjärjestelmät ovat parantuneet, pääsy lääkärin vastaanotolle on nopeutunut vain joka neljännen terveyskeskuksessa työskentelevän lääkärin mielestä.

Hoitotakuun toteutumisen suurimpana esteenä on vaatimusten ja resurssien ristiriita. Lääkäreistä lähes puolet onkin sitä mieltä, että työtahti on kiristynyt ja työmäärä lisääntynyt. Käytännössä jonot on purettu lääkärien työtaakkaa kasvattamalla. 84 prosenttia lääkäreistä kertoi, että hoitotakuu ei ole vaikuttanut heidän ansioihinsa.

Potilaat hyvin tietoisia hoitotakuusta

Potilaat ovat varsin hyvin tietoisia hoitotakuun olemassaolosta, mikä heijastuu lisääntyneinä vaatimuksina lääkäreitä kohtaan. Kyselyyn vastanneista 47 prosenttia oli sitä mieltä, että lääkäriin kohdistuva paine oli kasvanut.

Lääkärien vastauksissa korostui myös huoli siitä, että hoitotakuun vuoksi huomio kiinnittyy liikaa leikkaushoitoihin. Näin muut potilasryhmät, kuten osastohoitoa ja tutkimusta vaativat sisätautipotilaat, jäävät helposti huonompaan asemaan.

40 prosenttia vastaajista ei pitänyt hoitoon pääsyn arvioinnissa käytettävää pisteytystä toimivana. Pisteytystä on Lääkäriliiton mielestä syytä arvioida uudestaan saatujen kokemusten perusteella.

Lääkäriliiton kysely on tehty elokuun 2005 lopulla. Tavoitteena oli selvittää lääkärien näkemyksiä hoitotakuun toteutumisesta sekä sen vaikutuksista lääkärin työhön ja työskentelyolosuhteisiin. Kyselyn tulokset perustuvat noin 850 lääkärin vastauksiin. Lääkäriliitto seuraa jatkossa hoitotakuun etenemistä.

Lisätietoja: toiminnanjohtaja Heikki Pälve, puh. 050 564 7345

Sivun alkuun

LL Katriina Vuolteenahon väitöskirja

Uutta tietoa nivelrikosta - lääkehoidon kehittämisessä päästy askel eteenpäin

Typpioksidituoton säätely nivelrikkorustossa

Nivelrikosta eli artroosista kärsii yli 400.000 suomalaista. Nivelrikon ensimmäisenä oireena on kipu nivelessä sitä rasitettaessa ja myöhemmin myös levossa. Sairaus voi johtaa nivelen jäykkyyteen ja liikkeen rajoittumiseen. Nivelrikkoa esiintyy tavallisimmin polvessa, lonkassa, selkärangassa ja sorminivelissä.

Aikaisemmin luultiin, että nivelrikko johtuu nivelen kulumisesta. Nykyään tiedetään, että kyseessä on nivelen sairaus, jonka seurauksena rusto vaurioituu ja ohenee. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia myös muissa nivelen rakenteissa.

Tällä hetkellä nivelrikon hoito on ensisijaisesti kivun hoitoa ja toimintakyvyn ylläpitoa lääkkeillä, liikunnalla ja kuntoutuksella ja pidemmälle edenneissä tapauksissa tekonivelkirurgialla. Suomessa tehdään vuosittain yli 10 000 polven tai lonkan tekonivelleikkausta nivelrikon vuoksi. Väestön ikärakenteen muuttuessa hoidon tarve lisääntyy tulevina vuosina. Vilkkaasta tutkimuksesta huolimatta sairauden etenemistä hidastavia lääkkeitä ei ole pystytty toistaiseksi kehittämään.

Väitöskirjatutkimuksessaan lääketieteen lisensiaatti Katriina Vuolteenaho osoitti, että nivelrikkorusto tuottaa typpioksidia. Typpioksidi on elimistön kaasumainen viestimolekyyli, joka säätelee useita elimistön toimintoja. Nivelessä typpioksidi on rustotuhoa voimistava välittäjäaine ja typpioksidituottoa estävillä yhdisteillä on saatu lupaavia tuloksia nivelrikon koemalleissa.

Katriina Vuolteenaho tutki väitöskirjatyössään niitä solunsisäisiä mekanismeja, jotka johtavat liiallisen typpioksidituoton käynnistymiseen rustosoluissa ja nivelrikkorustossa. Tulosten perusteella etsittiin keinoja ja yhdisteitä, joilla nivelrikkoruston typpioksidisynteesiä voitaisiin säädellä. Tutkimuksessa löydettiin myös uusi vaikutusmekanismi reumalääkkeenä käytettävälle aurotiomalaatille: lääke esti ruston typpioksidituotantoa.

Väitöskirjatyö on perustutkimusta, joka antaa uutta tietoa typpioksidituoton ja -säätelyn perusmekanismeista nivelrikkorustossa. Tätä tietoa voidaan käyttää hyödyksi pyrittäessä kehittämään lääkkeitä nivelrikon hoitoon, sillä typpidioksidin tuotannon estäminen saattaisi olla avain nivelrikolle tyypillisten rustovaurioiden ehkäisemiseen.

Väitöskirja on tehty osana Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa tehtävää laajempaa typpioksidisynteesin säätelyä käsittelevää lääkekehitysprojektia. Projektia johtaa professori Eeva Moilanen ja se saa rahoituksensa TEKESin ja Suomen Akatemian Lääke 2000 teknologiaohjelmasta.

Lisätietoja: Katriina Vuolteenaho, (03) 3551 8856 (työ), katriina.vuolteenaho@uta.fi

Sivun alkuun

Terveyden edistämisen keskus huolissaan valtion ensi vuoden budjetista
Pikkuraha terveyteen toisi jättisäästöt sairauskuluihin

Terveyden edistämisen määräraha on hallituksen vuoden 2006 talousarvioesityksessä 7 500 000 euroa. Suuruusluokka on siis sama kuin tänä vuonna eli nykyhallitus ei ole tehnyt määrärahaan pienintäkään korotusta, vaikka terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn tiedetään vähentävän hoidon tarvetta. Terveyden edistäminen on kustannustehokasta ja varmistaa osaltaan, että hallitusohjelmaan kirjatut tavoitteet hoidon saatavuudesta ja laadusta toteutuvat maamme eri osissa.

Terveysalan toimijat ja muutkin yhteiskuntamme tahot ovat esittäneet vakavan huolensa muun muassa alkoholihaittojen ja ylipainon lisääntymisestä eri ikäryhmissä. Samalla terveydenhuollon, käytännössä sairaanhoidon, menot jatkavat kasvuaan. Siksi terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy on nostettu viime aikoina esiin lukuisissa yhteyksissä kansanterveytemme ja -taloutemme myönteisen kehityksen turvaajina. Tätä taustaa vasten panostamattomuus näihin asioihin osoittaa hallitukseltamme lyhytnäköisyyttä ja piittaamattomuutta.

Terveyden edistämisen ja ehkäisevän toiminnan pitkäjänteinen kehittäminen edellyttää taloudellisia resursseja. Nyt niihin käytetään vain murto-osa sairaanhoitoon käytettävistä varoista. Pelkästään hoitojärjestelmään panostaminen on pitkällä aikavälillä sekä inhimillisesti että taloudellisesti kestämätöntä, ja nykypolitiikan seurauksena myös monet järjestöjen ja kuntien terveyttä edistävät kehittämishankkeet jäävät toteutumatta. Tämä kasvattaa osaltaan sosioekonomisia terveyseroja ja eri väestöryhmien epätasa-arvoa - ja siis myös terveydenhuollon menoja.

Terveyden edistämisen keskus kannattaa varauksetta peruspalveluministeri Liisa Hyssälän esitystä alkoholiveron korottamiseksi. Koska kansalaisten ostovoima on viime aikoina lisääntynyt, viiden prosentin korotus alkoholiveroon ei edes tarkoittaisi todellista hintojen nousua, vaan alkoholin hintojen palauttamista viime vuoden tasolle. Ministeri Hyssälän esittämästä maltillisesta korotuksesta saatavat verotulot voitaisiin ohjata perustellusti terveyden edistämiseen ja siten parantaa suomalaisten terveystulevaisuutta.

Lisätietoja: toiminnanjohtaja Mika Pyykkö, puh. 0400 841 662.

Sivun alkuun

Sairaalainfektio-ongelma Suomessa eurooppalaisella tasolla

Sairaalainfektioiden esiintymistä Suomessa on kartoitettu ensimmäistä kertaa yhtenäisin menetelmin. Sairaalainfektioiden yleisyys on Suomessa samaa tasoa kuin muiden Euroopan maiden kansallisissa prevalenssitutkimuksissa on aiemmin havaittu.

Tutkimushetkellä 9 prosentilla sairaalahoidossa olleista potilaista (703/8234) oli vähintään yksi sairaalainfektio. Tavallisimmat sairaalainfektiot olivat leikkausalueen infektio ja virtsatieinfektio. Escherichia coli ja Staphylococcus aureus olivat tavallisimmat infektioita aiheuttavat mikrobit. Metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) aiheuttamia sairaalainfektioita oli kaksi. Sairaalainfektiopotilaat olivat iäkkäämpiä, heille oli todennäköisemmin tehty leikkaus ja heillä oli vaikeita perussairauksia. Tutkimus tehtiin 30 akuuttisairaalassa helmi-maaliskuussa 2005.

Tuloksia voidaan käyttää suunniteltaessa sairaalainfektioiden torjuntatoimia ja suunnattaessa eri sairaalainfektiotyyppien ilmaantuvuusseurantaa. Seuranta- ja torjuntaohjelmiin panostamalla osa sairaalainfektioista on ehkäistävissä.

Sairaalainfektio määritellään hoitoon liittyväksi infektioksi, joka saa alkunsa terveydenhuollon toimintayksikössä tai liittyy siellä tehtyyn toimenpiteeseen. Sairaalainfektioiden esiintyvyys on yksi hoidon laadun mittareista.

Kansanterveyslaitos (KTL) aloitti vuoden 1997 lopulla valtakunnallisen sairaalainfektioiden esiintymistä, torjuntaa ja tutkimusta koskevan sairaalainfektio-ohjelman (SIRO). Kyseessä on vaiheittain etenevä vapaaehtoisuuteen perustuva hanke, joka toteutetaan KTL:n ja sairaaloiden yhteistyönä. Ohjelmassa luotiin ensin järjestelmä veriviljelypositiivisten ja sitten leikkausalueen infektioiden esiintyvyyden seuraamiseksi. Ohjelman kolmas vaihe oli sairaalainfektioiden kansallinen prevalenssitutkimus.

Sairaalainfektio-ohjelma SIRO:n tutkimustuloksista kerrotaan Infektiopäivien 2005 tiedotustilaisuudessa perjantaina 26.8.2005 klo 13.00-13.45 Kalastajatorpan Keltaisessa salissa, osoitteessa Hilton Helsinki Kalastajatorppa, Kalastajatorpantie 1, 00330 Helsinki.

Lisätietoja:

infektiosairauksien erikoislääkäri
SIRO:n projektipäällikkö
Outi Lyytikäinen
Infektioepidemiologian osasto
Kansanterveyslaitos
p. (09) 4744 8783
outi.lyytikainen@ktl.fi

Sivun alkuun

Levottomat jalat usein vailla hoitoa

Levottomat jalat ovat luultua yleisempi vaiva, joka jää usein tunnistamatta, paljastaa väestöpohjainen ranskalaistutkimus.

Levottomien jalkojen oireyhtymässä on kysymys jaloissa yksinomaan levon aikana tuntuvasta kivusta tai vaikeasti kuvattavasta epämiellyttävästä tuntemuksesta, joka helpottuu jalkojen liikuttamisella. Tyypillisimmin levottomuus ilmenee ja voimistuu iltaisin nukkumaan mennessä sekä paikallaan istuessa.

Neurology-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa haastateltiin yli 10 000 aikuista ja havaittiin, että 10 prosenttia naisista ja 5 prosenttia miehistä kärsi levottomista jaloista. Levottomien jalkojen esiintyvyyden todettiin laskevan 64 ikävuoden jälkeen.

Oireiden yleisyydestä huolimatta vain 5 prosentilla niistä miehistä ja naisista, joilla oli jokin aikaisempi sairausdiagnoosi, oli todettu levottomien jalkojen oireyhtymä. Lisäksi oikean diagnoosin saaneista vain harvojen havaittiin saavan suositusten mukaista lääkehoitoa.

Tulokset eivät ole yllättäviä, sillä aikaisemmissa tutkimuksissa on havaittu, että levottomista jaloista kärsivät hakevat usein apua lähinnä unihäiriöönsä, eivätkä kerro jalkaoireistaan. Tämän takia olisikin tärkeää, että uniongelmia hoitavat lääkärit muistaisivat tiedustella potilailtaan myös levottomiin jalkoihin sopivia oireita.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(NEUROLOGY 2005; 65:239-246) http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/65/2/239

Sivun alkuun

Akupunktio auttaa polven nivelrikossa - ainakin tilapäisesti

Akupunktio lievittää polven nivelrikosta kärsivien kipua sekä parantaa polven toimintaa, todetaan Lancet-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa.

Saksalaistutkijat satunnaistivat noin 300 polven nivelrikkoa potevaa miestä naista kolmeen ryhmään. Yhteen ryhmään kuuluvat kävivät kerrallaan puoli tuntia kestävässä akupunktiossa kaksitoista kertaa kahden kuukauden aikana ja toiset saivat joko yhtä usein lumeakupunktiota tai olivat jonotuslistalla.

Tutkijat totesivat, että akupunktiota saaneiden potilaiden polvikipu lieventyi sekä polven toiminta parantui selvästi enemmän kuin lumeryhmäläisillä tai niillä jotka eivät saaneet hoitoa.

Tutkijat käyttivät polven nivelrikon arvioinnissa WOMAC- toimintakykyindeksiä (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index). Kahden kuukauden hoidon jälkeen akupunktiota saaneiden keskiarvoksi todettiin 26.9, lumeakupunktiota saaneiden 35.8 ja jonotuslistalla olevien 49.6. Kyseiset luvut oli suhteutettu potilaiden lähtöarvoihin.

Akupunktion tuoma helpotus oli kuitenkin vain tilapäistä, sillä puolen vuoden ja yli vuoden päästä ryhmien välillä ei enää havaittu eroa.

Kroonisesta kivusta kärsivät potilaat hakevat yleisesti helpotusta akupunktiosta, vaikka todisteet sen tehosta ovat puutteellisia. Tarvitaankin lisätutkimuksia selvittämään, onko akupunktiolla kivun kannalta kliinistä merkitystä.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(Lancet 2005;366:136-143), http://www.thelancet.com

Sivun alkuun

Tule-sairaudet yleisin TEL-työkyvyttömyyseläkkeiden syy, mielenterveyssyyt muissa eläkelajeissa

Nykyisin yhä useampi työkyvyttömyyseläke myönnetään mielenterveysongelmien perusteella. Mielenterveyden häiriöt ovat yleisin uusien työkyvyttömyyseläkkeiden syy LEL- ja TaEL-eläkelain mukaan eläkkeensä saavilla. TEL:ssä mielenterveyssyyt (30 %) ovat toiseksi yleisin syy, niukasti tuki- ja liikuntaelinten sairauksien jälkeen. Eläkevakuutusyhtiö Eteran ylilääkäri Juhani Juntunen pitää tilannetta huolestuttavana.

TaEL:n piirissä mielenterveyden häiriöihin perustuvat työkyvyttömyyseläkkeet ovat yleistyneet jatkuvasti viime vuosina. Vuonna 2004 uusista TaEL-työkyvyttömyyseläkkeistä jo lähes puolet (48 %) johtui mielenterveyden häiriöistä. Uusia työkyvyttömyyseläkkeitä TaEL:ssa myönnettiin viime vuonna 629. Yleensä mielenterveyden häiriöt ovat yleisempiä nuoremmilla eläkkeensaajilla kuin vanhoissa ikäluokissa. Kaksi kolmannesta (67 %) TaEL-työkyvyttömyyseläkkeistä oli myönnetty alle 45-vuotiaille työntekijöille mielenterveydenhäiriöiden perusteella. Näiden sairauksien osuus oli vielä 60-64-vuotiaanakin TaEL-työkyvyttömyyseläkkeelle lähteneillä 23 %.

"TaEL:ssa eläkkeensaajissa on suhteellisen paljon nuoria työntekijöitä ja TaEL:n piirissä vakuutetaan yleensäkin lyhyitä ja satunnaisia pätkätöitä. Tällaisissa töissä työskentelevillä esiintyy melko paljon mielenterveydenhäiriöitä", Juntunen sanoo.

TaEL:ssa tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin perustui 21 % vuonna 2004 myönnetyistä työkyvyttömyyseläkkeistä. Verenkiertoelinten tauteja esiintyi seitsemällä prosentilla uusista eläkkeensaajista.

LEL:ssa mielenterveyden häiriöiden ja tuki- ja liikuntaelinsairaudeksien osuudet tasoissa

Uusista LEL-työkyvyttömyyseläkkeistä 29 prosenttia myönnettiin viime vuonna mielenterveyden häiriöiden perusteella. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien osuus alkaneissa eläkkeissä oli 28 %. Verenkiertoelinten taudit olivat joka kymmenennen eläkkeelle siirtyneen vaivana. Työkyvyttömyyseläkkeitä myönnettiin LEL:n mukaan yhteensä 4 037 vuonna 2004.

LEL:ssa joka toisella alle 45-vuotiaana eläkkeelle lähteneellä työkyvyttömyyden syynä olivat mielenterveyden häiriöt, mutta 60-64-vuotiailla niitä esiintyi enää 12 %:lla. Mitä vanhemmasta ikäluokasta oli kysymys, sitä yleisempiä olivat LEL-aloilla tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Samoin verenkiertoelinten sairaudet olivat johtaneet vanhemmissa ikäluokissa työkyvyttömyyteen nuoria useammin.

TEL:ssa mielenterveyden häiriöihin perusteella on myönnetty 30 % eläkkeistä. Siellä tuki- ja liikuntaelinten sairauksien takia myönnettiin 33 % työkyvyttömyyseläkkeistä. Verenkiertoelinten taudit olivat aiheuttaneet vajaan kymmenesosa työkyvyttömyyseläkkeistä. TEL-työkyvyttömyyseläkkeitä myönnettiin yhteensä eri yhtiöissä 16 169 kappaletta.

Lisätiedot:
ylilääkäri Juhani Juntunen, puh. 010 553 3324 tai juhani.juntunen@etera.fi

Sivun alkuun

LL Tuukka Raij:n väitöskirja

Kipukokemus rakentuu aivoissa

Todellinen ja suggestiivinen kipu tuntuvat samalta, vaikka aivot käsittelevät niitä eri tavalla

Noin kolmasosa ihmisistä kärsii elämänsä jossain vaiheessa kroonisesta kivusta. Kivunhoidon puutteellisuus johtuu osittain siitä, että kivun mekanismeja ei vielä tunneta riittävän tarkasti.  Aivotutkimusmenetelmien kehittyminen on tehnyt mahdolliseksi tutkia, miten kipukokemus aivoissa rakentuu. LL Tuukka Raij:n Helsingin yliopistossa valmistunut väitöstutkimus osoittaa muun muassa, että aivot käsittelevät suggestiivista ja todellista kipua osittain eri tavalla, vaikka koehenkilö kokee molemmat kivut yhtä voimakkaina ja epämiellyttävinä. "Terveiden koehenkilöiden aivotoiminnasta saatava uusi tieto luo pohjaa krooniseen kivun ja mahdollisesti myös todellisuudentajun häiriöiden
mekanismien selvittämiselle", Raij toteaa.

Raij:n tutkimuksessa tarkasteltiin aivojen kipuun liittyviä toimintoja magnetoenkefalografian (MEG) ja toiminnallisen magneettikuvauksen (fMRI) avulla. MEG mittaa millisekunnin aikatarkkuudella aivokuoren sähkömagneettista toimintaa, ja fMRI:llä saadaan tietoa aivojen verenkierron muutoksista millimetrin paikantamistarkkuudella. Kipuärsykkeinä tutkimuksessa
käytettiin iholle suunnattuja lyhyitä laserpulsseja.

Tutkimustulokset vahvistavat käsitystä siitä, että kipu vaikuttaa myös liikeaivokuoren toimintaan, sillä kivuliaan ärsykkeen seurauksena liikeaivokuoren spontaani rytminen toiminta samoin kuin liikeaivokuoren ja lihasten välinen rytminen yhteydenpito muuttuivat. Tällä saattaa väittelijän mukaan olla merkitystä lihasjännityskivun ymmärtämisen kannalta, mikäli jatkotutkimukset osoittavat, että liikeaivokuori on osallisena lihasjännityskipuun liittyvässä kivun ja kivuliaan lihassupistuksen välisessä noidankehässä.

Raij tutki myös, miten voimakas mielikuva kivusta aktivoi kivunkäsittelyyn osallistuvia aivoalueita. Tutkimukseen valittiin suggestioherkkiä koehenkilöitä, jotka hypnotisoitiin fMRI-tutkimuksen ajaksi. Koehenkilöt arvioivat suggestiolla aiheutetun kivun yhtä voimakkaaksi ja epämiellyttäväksi kuin laserilla aiheutetun, mutta erottivat kuitenkin laserilla aiheutetun kivun todellisemmaksi. Molemmissa tilanteissa kivun tunnekomponentin käsittelyyn liittyvät aivoalueet aktivoituivat samalla tavoin, mutta kivun sijainnin, voimakkuuden ja tyypin käsittelyyn liittyvät alueet aktivoituivat voimakkaammin laserilla aiheutetun kivun aikana, ja näiden alueiden aktivaatiovoimakkuus oli suoraan verrannollinen koehenkilön arvioon kivun todellisuudesta. Otsalohkon sisäseinämän aktivaatiovoimakkuus taas oli
suoraan verrannollinen kivun subjektiiviseen todellisuuteen erityisesti suggestiivisen kivun aikana.

Sivun alkuun

Proviisori Charlotta Sandlerin väitöskirja farmasian alaan kuuluva väitöskirja

Syöttösolut avain nivelreuman uusiin lääkehoitoihin?

Nivelreuma on tulehduksellinen nivelsairaus, josta kärsii Suomessa noin 40 000 ihmistä. Parantavaa lääkettä ei toistaiseksi ole olemassa ja lääkehoitojen merkittävästä kehittymisestä huolimatta osa reumapotilaista ei saa riittävää hyötyä nykyisistä lääkkeistä. Proviisori Charlotta Sandlerin Helsingin yliopistossa tarkastettavan väitöstutkimuksen tulosten perusteella immuunijärjestelmään kuuluvilla syöttösoluilla saattaa olla merkittävä osuus niveltulehduksen synnyssä ja ylläpidossa. Täten niihin vaikuttavat lääkeaineet saattavat tarjota uuden lähestymistavan nivelreuman lääkehoitoon.

Syöttösolut ovat immuunijärjestelmän soluja, joiden määrä lisääntyy tulehtuneessa nivelkalvossa. Aktivoituneet syöttösolut erittävät tehokkaita tulehdusta edistäviä välittäjäaineita. Tutkimus osoitti, että reumaattisen nivelkalvon syöttösolujen aktivoiminen aiheuttaa niveltulehduksen kannalta keskeisten sytokiinien, TNF-alfan ja IL-1betan, erityksen synovia- eli nivelkalvokudoksesta. Löydös tuo tärkeää lisäinformaatiota syöttösolujen merkityksestä nivelreumapotilaan tulehtuneessa nivelkalvossa ja viittaa siihen, että syöttösoluihin vaikuttavat lääkeaineet saattaisivat olla tehokkaita nivelreuman hoidossa.

Uudet lääkeaineet estävät syöttösolun toimintaa

Väitöskirjatyössä tutkittiin kahta uutta lääkeaineryhmää, tetrasykliinijohdannaisia (CollaGenex, USA) ja syöpälääkkeenä tunnettua imatinibimesilaattia (Glivec R, Novartis) Näiden havaittiin estävän tärkeiden tulehduksen välittäjäaineiden, muun muassa TNF-alfan ja IL-1betan, vapautumista sekä viljellyistä että nivelkalvokudoksen syöttösoluista. Nämä yhdisteet aiheuttivat myös syöttösolujen ohjelmoidun solukuoleman, eli apoptoosin.

Imatibimesilaatin havaittiin estävän myös synovian fibroblastien eli sidekudossolujen lisäkasvua, mikä osaltaan saattaa lisätä imatinibimesilaatin tehoa reuman hoidossa. Lääkeaineen on antireumaattinen teho on havaittu alustavissa kliinisissä tutkimuksissa.

Nivelreuma on krooninen sairaus, johon liittyy huomattavaa toimintakyvyn alenemista, inhimillistä kärsimystä, työkyvyttömyyttä sekä ylikuolevuutta. Taudin syytä ei tiedetä, mutta monet siihen liittyvät tapahtumat on pystytty selvittämään. Tautia parantavaa lääkettä ei toistaiseksi ole olemassa. TNF-alfaa ja IL-1betaa estävät antisytokiiniterapiat ovat osoittautuneet erittäin tehokkaiksi nivelreumalääkkeiksi, mutta suuri osa nivelreumapotilaista ei hyödy riittävästi näistäkään hoidoista, joten uusille lääkeinnovaatioille on tarvetta. Sandlerin tutkimustuloksista voi odottaa merkittäviä sovellutuksia nivelreuman ja muiden tulehdustautien lääkekehityksessä.

Sivun alkuun

Pitkäaikaistyöttömien eläketuen ehdot lievenivät

Pitkäaikaistyöttömien eläketuen saamisen ehtoja lievennettiin 23. kesäkuuta vahvistetulla lainmuutoksella.

Eläketuen edellyttämään 2500 työttömyyspäivään luetaan nyt mukaan myös sellaiset päivät, joina työtön on ollut sairaana, osallistunut työvoimapoliittisiin toimenpiteisiin tai joilta ei ole maksettu työmarkkinatukea esimerkiksi puolison tulojen takia. Muutettua lakia sovelletaan taannehtivasti 1.5.2005 alkaen.

Kansaneläkelaitos (Kela) tarkistaa ilman uutta hakemusta niiden henkilöiden oikeuden eläketukeen, jotka ovat saaneet aikaisemmin hylkäävän päätöksen. Jos henkilöllä on oikeus eläketukeen, päätös oikaistaan ja eläketuki myönnetään.

Jos aikaisemmasta hylkäävästä päätöksestä on vireillä muutoksenhaku, pyytää Kela eläketuen hakijaa kirjallisesti peruuttamaan valituksen ennen oikaisupäätöksen antamista, tai asiasta annetaan väliaikainen päätös.

Kaikki uuden lain mukaan tukeen oikeutetut eivät ole jättäneet hakemusta eikä kaikkia heitä välttämättä löydetä Kelan tietokannoista. Heidän on itse haettava eläketukea Kelasta.

Laki pitkäaikaistyöttömien eläketuesta tuli voimaan 1. toukokuuta 2005. Eläketukilaki antaa erityisen pitkään työttömänä olleille ikääntyneille henkilöille kertaratkaisuna mahdollisuuden siirtyä pysyvän tuen piiriin. Alun perin eläketukeen oikeutettuja arvioitiin olevan noin 3900, mutta lainmuutos lisää oikeutettujen määrää
lähes 2000 henkilöllä.

Pitkäaikaistyöttömien eläketuki koskee vuosina 1941 - 1947 syntyneitä henkilöitä, jotka ovat olleet lähes yhtäjaksoisesti työttöminä vuoden 1992 alusta viime vuoden viimeiseen päivään saakka sekä olleet oikeutettuja työttömyysturvaan vähintään 2500 päivältä tänä aikana.

Tähän 2500 työttömyyspäivään voi lainmuutoksen perusteella sisältyä myös päiviä, jolloin henkilö on ollut
työvoimapoliittisessa toimenpiteessä sekä joilta hän on saanut sairauspäivärahaa. Lisäksi mukaan otetaan ne päivät, joilta henkilölle ei ole maksettu työmarkkinatukea tarveharkinnan perusteella, jos työnhaku on ollut voimassa sinäkin aikana.

Lainmuutoksen jälkeenkään ei 2500 päivään sisällytetä niitä päiviä, joina henkilö on käynyt työssä ja saanut yhdistelmätukea tai matka-avustusta.

Eläketukea maksetaan siihen asti, kunnes sen saaja täyttää 62 vuotta. Sen jälkeen hän saa oikeuden vanhuuseläkkeeseen sekä työeläkkeenä että kansaneläkkeenä.

Lisätietoja Kelan eläke- ja toimeentuloturvaosasto, etuuspäällikkö Marjukka Turunen, puh. 020 434 3429, marjukka.turunen@kela.fi, lakimies Tarja Waris, puh. 020 434 3498, tarja.waris@kela.fi

Sivun alkuun

Koksibeja koskeva arvio valmistui

Euroopan lääkearviointivirasto (EMEA) on saanut valmiiksi koksibiryhmän tulehduskipulääkkeitä koskevan arvionsa. EMEA suosittelee valdekoksibin (Bextra) myyntiluvan väliaikaista peruuttamista ja muita koksibeja koskevien uusien varoitusten ja vasta-aiheiden lisäämistä.

EMEA:n lääkevalmistekomitea tuli kokouksessaan 20.-23.6.2005 siihen tulokseen, että käytettävissä olevien tutkimustietojen perusteella koksibilääkkeiden (selekoksibi, etorikoksibi, lumirakoksibi) käyttöön liittyy lisääntynyt sydäninfarkti- ja aivohalvausriski. Niiden hyötyjen ja haittojen suhdetta pidettiin kuitenkin riittävän hyvänä, kun noudatetaan asianmukaisia varotoimia. Valdekoksibin (Bextra) käyttöön liittyy lisäksi harvinaisten vakavien ihohaittavaikutusten riski, minkä takia lääkevalmistekomitea suositteli sen myyntiluvan väliaikaista peruuttamista vuodeksi, minkä jälkeen turvallisuutta arvioidaan uudelleen.

Lääkevalmistekomitea suositteli seuraavia varotoimia:

Suosituksen sisältö noudattelee lääkevalmistekomitean viime helmikuussa julkaisemaa kannanottoa.

EMEA:n lääkevalmistekomitea päätti jatkaa tavanomaisten tulehduskipulääkkeiden turvallisuuden arviointia. Toistaiseksi ei tiedetä, voidaanko koksibeista saatuja tuloksia soveltaa myös niihin. Niiden käytön osalta suositellaan noudatettavaksi valmisteyhteenvedoissa ja pakkausselosteissa mainittuja varotoimia.

Lue lisää: Euroopan lääkeviraston lehdistötiedote 27.6.2005 klo 12 (UK:n aikaa) www.emea.eu.int

Sivun alkuun

Suomen Apteekkariliitto

Suomalaiset tyytyväisiä apteekkien palveluun

Suomalaiset ovat tyytyväisiä apteekkien palveluun, ilmenee Taloustutkimus Oy:n tuoreesta tutkimuksesta. Erittäin tyytyväinen viimeisimpään apteekkikäyntiinsä oli kuusi kymmenestä kuluttajasta, lisäksi joka kolmas oli melko tyytyväinen. Apteekkien määrää piti riittävänä 92 prosenttia ja aukioloaikoja 84 prosenttia haastatelluista.

Tyytyväisyyttä aikaansai erityisesti apteekkien palvelualttius, jonka mainitsi spontaanisti 61 % tutkimuksessa haastatelluista. Muina tyytyväisyyttä luovina tekijöinä mainittiin useimmiten ammattitaitoisuus (27 %) ja ystävällisyys (19 %). Hieman keskimääräistä tyytyväisempiä olivat eläkeläiset.

Tyytymättömiä viimeisimpään apteekkikäyntiinsä oli vain kaksi sadasta haastatellusta. Tavallisimmin tyytymättömyyttä aiheutti pitkä jonotusaika. Yli 40 % haastatelluista ei osannut mainita ainuttakaan tyytymättömyyttä aiheuttavaa tekijää.

Apteekkien tärkeimpinä palveluina pidettiin lääkkeiden yhteensopivuuden tarkistusta, lääkeneuvontaa sekä lääkekorvauksen saamista suoraan apteekista. Seuraavaksi tärkeimmiksi palveluiksi arvioitiin reseptien uusiminen apteekin kautta, edullisimman rinnakkaislääkkeen tarjoaminen itsehoitolääkkeissä,  reseptilääkkeen vaihto edullisempaan rinnakkaisvalmisteeseen sekä eri potilasryhmille suunnatut lääkehoidon onnistumista edistävät palvelut.

Lääkkeet halutaan ostaa apteekista

Apteekki oli reseptilääkkeiden mieluisin ostopaikka 86 prosentille haastatelluista, terveyskeskuksen tai lääkäriaseman mainitsi 8 %, päivittäistavarakaupan 4 % ja Internetin alle 0,5 % haastatelluista. Apteekki oli myös itsehoitolääkkeiden mieluisin ostopaikka, päivittäistavarakauppaa kannatti selkeä vähemmistö, 39 % haastatelluista. Apteekkien määrää piti riittävänä 92 % ja aukioloaikoja 84 % haastatelluista.

Kuluttajat pitävät tärkeänä sitä, että lääkkeet ovat samanhintaisia kaikissa apteekeissa. Reseptilääkkeiden
samanhintaisuutta kannatti 91 % ja itsehoitolääkkeiden samanhintaisuutta 72 % haastatelluista.

Apteekin parhaana sijaintipaikkana pidettiin kauppakeskusta (42 %). Sijaintia terveyskeskuksen tai lääkäriaseman yhteydessä piti parhaana 32 % ja itsenäisenä toimipisteenä 23 % haastatelluista. Kaksi kolmesta oli sitä mieltä, että apteekkipalvelujen saatavuuden turvaamiseksi apteekkien sijoittelua pitää säännellä.

Apteekki ja lääkäri tärkeimmät lääkeneuvojat

Haastatelluista 93 % oli sitä mieltä, että lääkeneuvonta kuuluu apteekin tehtäviin. Sitä haastatellut kertoivat saavansa yleisimmin suullisesti apteekin henkilökunnalta (82 %) ja lääkäriltä (82 %). Muina lääketiedon lähteinä mainittiin lääkepakkauksen pakkausseloste (78 %), apteekkien Terveydeksi!-asiakaslehti (38 %),
muut tiedotusvälineet (34 %), apteekkien kirjallinen neuvonta (30 %) ja Internet (26 %).

Taloustutkimus Oy toteutti Ihmisten kokemukset ja odotukset apteekkipalveluista -tutkimuksen Suomen Apteekkariliiton toimeksiannosta. Tutkimusta varten haastateltiin puhelimitse 1 001 iältään yli 15-vuotiasta suomalaista kuluttajaa 23.5. - 6.6.2005 välisenä aikana. Otos kiintiöitiin vastaamaan iän ja sukupuolen
mukaan apteekkien asiakasjakaumaa ja asuinläänin ja kuntatyypin mukaan Suomen väestöä. Tutkimuksen virhemarginaali on enimmillään noin 3 prosenttiyksikköä suuntaansa.

Lisätietoja: Erkki Kostiainen, viestintäjohtaja, Suomen Apteekkariliitto, puh. 050 566 8188

Murtumien riskitekijät keski-ikäisillä naisilla

Matala luuntiheys murtumien syynä vain osalla

Murtumat kuormittavat huomattavasti terveydenhuoltoa kaikkialla länsimaissa. Murtumien määrä on toistaiseksi ollut kasvussa etenkin Suomessa ja skandinaavisissa maissa. Kohti vaihdevuosia mentäessä naisten luunmurtumariski alkaa selvästi kohota. Syynä tähän ovat osittain hormonitoiminnassa tapahtuvat muutokset, jotka johtavat luun heikentymiseen. Kuitenkin osteoporoosin eli luukadon esiintyminen vaihdevuosi- iässä on vielä varsin harvinaista, minkä vuoksi murtumien lisääntymiselle on olemassa muitakin selittäviä tekijöitä.

Tuoreessa väitöskirjatyössä lääketieteen lisensiaatti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Jukka Huopio osoitti, että matala luuntiheys, erilaiset yleiset pitkäaikaissairaudet ja etenkin kroonisten sairauksien kertyminen, hormonikorvaushoidon puuttuminen ja aikaisemmin sairastettu murtuma voivat ennustaa murtuman syntyä tässä ikäryhmässä. Sen sijaan luuntiheydessä tapahtuvat pitkänkään aikavälin muutokset eivät näyttäisi olevan yhteydessä murtumariskiin. Lisäksi kantaluusta tehty edullinen ultraäänimittaus osoittautui luotettavaksi keinoksi arvioida murtumariskiä. Ultraäänimittausta voidaan käyttää hyvin luuntiheysmittauksen sijasta murtumariskiä arvioitaessa tässä ikäluokassa. Suurin osa murtumista tapahtuu tässä ikäluokassa kuitenkin naisilla, joilla oli normaali tai vain hiukan alentunut luuntiheys.

Tutkimus kuuluu laajempaan kuopiolaiseen väestöpohjaiseen osteoporoosi- ja murtumatutkimukseen (OSTPRE-tutkimus). Väitöskirjatyössä selvitettiin iältään lähtövaiheessa 47-56 –vuotiaiden naisten murtumien vaaratekijöitä pitkittäistutkimuksessa. Tutkimusryhmä koostui yli 3000 naisesta, joille suoritettiin luuntiheysmittaus lanneselästä ja lonkasta kahteen otteeseen, minkä lisäksi osalle tehtiin myös kantaluun ultraäänimittaus. Toistettujen postikyselyjen avulla kerättiin tietoa vaaratekijöistä ja murtumista. Seuranta-ajat olivat keskimäärin 2.5 – 3.5 vuoden mittaisia, joiden aikana syntyneet murtumat rekisteröitiin.

Tutkimus osoitti selvästi, että alentunut luuntiheys on merkittävä riskitekijä murtumille etenkin silloin, kun siihen liittyy muita vaaratekijöitä. Yhden keskipoikkeaman alentuma luuntiheydessä lisää murtuman ilmaantuvuutta noin 40 prosentilla. Muiden riskitekijöiden mukaantulo voi kuitenkin moninkertaistaa murtumavaaran. Toisin sanoen matala luuntiheys vahvistaa muiden riskitekijöiden merkitystä. Yhtälailla useatkaan riskitekijät eivät lisää oleellisesti murtumariskiä ilman alentunutta luuntiheyttä.

Ultraäänimittauksen merkityksestä murtumariskin arvioimisessa ei ole ollut aiemmin julkaistua suomalaista tutkimusta. Nyt voitiin kuitenkin osoittaa, että matala ultraäänimittaustulos on vähintään yhtä vahva riskitekijä murtumalle, jollei parempi, kuin matala luuntiheys. Ultraäänitutkimusta voidaankin suositella käytettäväksi yksinkertaisuutensa ja edullisten käyttökustannuksien vuoksi esimerkiksi terveyskeskuksissa, joissa luuntiheysmittausta ei ole saatavilla.

Luuntiheysmittauksia tai ultraäänimittauksia ei suositella tehtäväksi seulontamielessä ilman tarkkaa riskitekijäarviointia, koska näiden kyky erotella murtumapotilaat murtumattomista on heikko. Tämän vuoksi potilaita tulee ohjata mittauksiin vasta muun riskitekijäkartoituksen jälkeen perustellusti.

Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede. ISBN 951-27- 0380-7

Lisätietoja
Jukka Huopio
Kuopion yliopistollinen sairaala
kirurgian klinikka/ortopedia ja traumatologia
puh. (017) 173 311, sähköposti: jukka.huopio@kuh.fi

Sivun alkuun

LL Roope Sarvilinnan kirurgian alaan kuuluva väitöskirja

Periproteettisen lonkkamurtuman riskitekijät

Periproteettinen (tekonivelen ympärille tuleva) lonkkamurtuma on harvinainen tekonivelkirurgian komplikaatio. Tutkimuksen tarkoituksena oli etsiä riskitekijöitä ja laskea insidenssi näille murtumille.

Väitöskirja koostuu neljästä osatyöstä. Kahdessa ensimmäisessä osatyössä käytettiin tapaus-verrokki menetelmää. Kolmas osatyö oli seurantatutkimus, jossa periproteettisen murtuman leikkaushoidon jälkeiset komplikaatiot kartoitettiin. Neljännessä osatyössä käytettiin tekonivelrekisteriä periproteettisten murtumien määrän ja insidenssin laskemiseksi.

Verrattuna muihin tekonivelleikkauksen indikaatioihin, lonkkamurtuman todettiin lisäävän riskiä saada myöhemmin peiproteettinen murtuma.

Kun tutkimukseen sisällytettiin kaikki tekonivelleikkauksen indikaatiot, iän, BMI:n tai proteesityypin ei todettu vaikuttavan murtumariskiin. Sen sijaan tutkittaessa vain lonkkamurtuman vuoksi tekonivelleikkauksessa olleita potilaita, sekä alle 70 vuoden ikä, että kiilamainen, kiiltäväpintainen proteesi nostivat periproteettisen murtuman riskiä.

Lonkan nivelrikkopotilailla minkään proteesityypin ei todettu lisäävän riskiä periproteettiselle murtumalle, mutta aineistossamme miehillä riski murtumalle oli suurempi kuin naisilla.

Rekisteriin ilmoitettujen,uusintaleikattujen periproteettisten murtumien määrä on noussut vuosina 1990-1999. Kuitenkin uusintaleikattujen periroteettisten murtumien insidenssi on samaan aikaan laskenut lonkan nivelrikkopotilailla. Seurantatutkimuksessa periproteettisen murtuman vuoksi leikatuilla potilailla oli paljon komplikaatioita ja kuolleisuus oli suuri.

Tutkimuksessa löydettiin uusia riskitekijöitä periproteettiselle murtumalle. Huomattavin löydös oli se, että lonkkamurtumapotilailla on muita tekonivelpotilaita suurempi riski saada periproteettinen murtuma. Kiilamaisen, kiiltäväpintaisen Exeter-proteesin todettiin myös lisäävän periproteettisen murtuman riskiä lonkkamurtumapotilailla. Tutkimuksen perusteella suositellaan myös lonkkamurtumien hoidossa käytettävien tekonivelten sisällyttämistä tekonivelrekisteriin eri proteesityyppien riittävän tarkan seurannan järjestämiseksi.

Lisätietoja: Roope Sarvilinna, (09) 8615 232 (työ), roopejussi.sarvilinna@hus.fi

http://www.uta.fi/laitokset/kirjasto/vaitokset/2005046.html

Sivun alkuun

LL Kirsi Jorosen lääketieteellisen biokemian ja molekyylibiologian alaan kuuluva väitöskirja

Eläinmallien avulla uusia hoitomahdollisuuksia niveltulehduksiin

Niveltulehdukset ovat kansantaloudellisesti merkittävä ryhmä syntymekanismeiltaan erilaisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia. Yhteisiä piirteitä niveltulehduksille ovat nivelten krooninen tulehdus, invasiivinen nivelkalvon paksuuntuminen sekä ruston ja luun hajoaminen, joka lopulta johtaa nivelen rakenteen tuhoutumiseen ja näin potilaiden elämänlaadun heikkenemiseen.

Tyypillisiä niveltulehduksen oireita ovat nivelen turpoaminen, kipu ja nivelten liikerajoitteet. Niveltulehdukset ovat myös kansantaloudellisesti merkittävä sairausryhmä, esimerkiksi nivelreumaa sairastaa Suomessa 40 000 ihmistä. Vaikka tietämys tulehduksellisista nivelsairauksista on viime aikoina runsaasti lisääntynyt, niveltulehduksia täysin parantavaa hoitoa ei ole, vaan hoito pohjautuu taudin etenemisen hidastamiseen ja oireiden hillitsemiseen.

LL Kirsi Jorosen väitöskirjatyössä tutkittiin matriksin metalloproteaasien (MMP:t) ja niiden kudosinhibiittorien (TIMP:it) merkitystä nivelen normaalibiologiassa sekä kokeellisissa nivelsairausten eläinmalleissa. Väitöstutkimuksen tulokset antavat uutta tietoa TIMP:ien ja MMP:eiden ilmentymisestä nivelen normaalin kehityksen, kasvun ja vanhenemisen aikana sekä niveltulehdusten syntyvaiheessa että etenemisessä.

Tiedon avulla voidaan suunnitella uusia hoitomahdollisuuksia tulehduksellisiin nivelsairauksiin. Jorosen työssä havaittiin myös adenovirusvälitteisellä TIMP-1:n ja TIMP-3:n geeninsiirrolla olevan terapeuttinen vaikutus niveltulehduksen oireiden vähentämisessä.

MMP:t ovat entsyymiperhe, joka kokonaisuudessaan kykenee hajottamaan käytännössä kaikkia soluväliaineen rakenneosia. Kudoksissa niiden aktiivisuutta kontrolloivat TIMP:it. MMP:eillä on keskeinen merkitys kudosten normaalin toiminnan säätelyssä, mutta lisääntynyt ja kontrolloimaton MMP aktiivisuus on merkittävä tekijä esimerkiksi syövän leviämisessä ja myös nivelrakenteen tuhoutumisessa nivelsairauksissa.

Kirsi Jorosen väitöstyössä TIMP-1:n, -2:n ja -3:n havaittiin ilmentyvän eri lailla hiiren luuston kehityksen, kasvun ja vanhenemisen aikana. Tämä viittaa näillä inhibiittoreilla olevan erilaisia, joskin osin päällekkäisiä tehtäviä luustossa. Luuston vanhenemisen aikana näitä inhibiittoreita tuotettiin pääasiassa nivelkalvossa.

Kaikkien tutkittujen MMP:eiden ja TIMP:ien tuotannon havaittiin lisääntyvän kokeellisessa hiiren niveltulehdusmalliin liittyvän niveltulehduksen ja ruston tuhoutumisen yhteydessä. MMP-9, -13, ja -14 vaikuttivat olevan merkittävimmät MMP:t niveltulehduksen kehittymisen kannalta. Niveltulehduksessa nivelkalvon havaittiin olevan merkittävin lisääntyneen MMP tuotannon lähde. Nivelkalvo tuotti myös TIMP:ejä, mutta ilmeisimmin riittämättömästi verrattuna MMP tuotantoon.

Geeniterapia tarjoaa lupaavia mahdollisuuksia niveltulehdusten hoidossa. Jorosen työssä käytettiin hyväksi adenovirusvälitteistä geeninsiirtoa tuottamaan polvinivelessä ylimääriä TIMP-1:tä ja TIMP-3:a kokeellisessa niveltulehduksen eläinmallissa. Molempien TIMP:ien havaittiin hillitsevän nivelkalvon tulehdusta ja vähentävän ruston tuhoutumista. Adenovirusvälitteinen MMP-13:n geeninsiirto hiiren polviniveleen johti ohimenevään tulehdukselliseen nivelsairauteen, jossa myös havaittiin merkittävää nivelkalvon paksuuntumista ja tulehdusta. MMP-13:n aktiivisuuden estäminen voisi näin tarjota uusia mahdollisuuksia niveltulehdusten hoidossa.

Turun yliopiston viestintä
sähköposti: <viestinta@utu.fi>
puhelin: (02) 333 5909, 333 5979, 333 6225
telefax: (02) 333 6310
<http://www.utu.fi/viestinta>

Sivun alkuun

Levottomien jalkojen oireyhtymä jää usein diagnosoimatta

Suuri osa levottomien jalkojen oireyhtymää potevista hakeutuu lääkäriin, mutta vain pieni osa lääkäreistä yhdistää oireet levottomiin jalkoihin. Kaikkiaan levottomat jalat saattavat vaivata jopa seitsemää prosenttia aikuisväestöstä. Havainnot perustuvat Archives of Internal Medicine -lehdessä julkaistuun haastattelututkimukseen, johon osallistui yli 15 000 eurooppalaista ja pohjoisamerikkalaista aikuista.

Levottomien jalkojen oireyhtymä ilmenee levon aikaisena kipuna ja epämukavana tunteena, joka pakottaa liikuttamaan jalkoja. Yleensä tuntemukset hellittävät vasta, kun henkilö nousee esimerkiksi kävelemään.

Nyt tehdyn tutkimuksen perusteella oireyhtymä olisi jonkinasteisena noin seitsemällä prosentilla aikuisväestöstä. Lisäksi lähes kolmella prosentilla oireet ovat kohtalaisia tai vakavia ja niitä tulee vähintään kahdesti viikossa. Tulosten perusteella vakavia tai kohtalaisia oireita potevista peräti 81 prosenttia hakeutui lääkäriin vaivojensa takia, mutta heistä vain kuusi prosenttia sai diagnoosiksi levottomien jalkojen oireyhtymän. Tutkijat epäilevät tämän johtuvan oireyhtymän vähäisestä tuntemuksesta, jonka takia oireet tulkitaan merkiksi yleisemmistä sairauksista kuten niveltulehduksista tai selkävaivoista.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(Archives of Internal Medicine 2005;165:1286-1292) http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/11/1286

Sivun alkuun

Sydänhaitat eivät ehkä rajoitu vain koksibi-tulehduskipulääkkeisiin

Myös muut NSAID-tulehduskipulääkkeet kuin koksibit saattavat lisätä sydäninfarktin vaaraa, varoitetaan tuoreessa brittitutkimuksessa. Brittien havainnot pitää vielä varmistaa lisätutkimuksissa, mutta ne antavat syytä huoleen, sillä tulehduskipulääkkeet ovat yksi käytetyimmistä lääkeryhmistä.

Koksibien eli COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden sydänhaitallisuudesta saatiin ensi kertaa tietoa viime syksynä, jolloin suosittu rofekoksibi-lääke liitettiin kohonneeseen sydän- ja verisuonitautien riskiin. Rofekoksibi vedettiin pian markkinoilta. Tämän jälkeen myös monet muut koksibit on yhdistetty sydän- ja verisuonitauteihin.

Tutkimuksessa oli mukana 9200 henkilöä, jotka olivat saaneet ensimmäisen sydäninfarktinsa neljän vuoden tutkimuksen aikana sekä yli 86 300 samanikäistä vertailuhenkilöä. NSAID-lääkkeisiin eli steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden käytön lisäksi selvitettiin monia tuloksiin mahdollisesti vaikuttavia seikkoja kuten tupakointi, monet sairaudet sekä aspiriinin, statiinien ja masennuslääkkeiden käyttö.

Tulosten mukaan koksibeihin kuuluva rofekoksibi sekä perinteisiin NSAID-tulehduskipulääkkeisiin laskettavat ibuprofeeni ja diklofenaakki lisäsivät sydäninfarktin riskiä 24-55 prosentilla verrattuna henkilöihin, jotka eivät olleet käyttäneet kyseisiä lääkkeitä edeltävän kolmen vuoden aikana. Viitteitä löytyi myös siitä, että muutkin NSAID-tulehduskipulääkkeet saattaisivat altistaa sydäninfarkteille, mutta lääkkeitä käyttäviä oli liian vähän, jotta tulokset olisivat olleet tilastollisesti merkitseviä.

Tutkijat muistuttavat, että tämänkaltaisissa havainnoivissa tutkimuksissa on paljon ongelmia, joten niiden tuloksiin on hyvä suhtautua varauksella. Aihetta olisikin hyvä tutkia lisää mahdollisimman pian.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(BMJ 2005;330:1366) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/330/7504/1366

Sivun alkuun

Terveysbarometri 2005:
Terveyden edistämisen rakenteita on vahvistettava

Terveyden edistämisen keskuksen 9.6. julkaisema Terveysbarometri 2005 antaa kuvan suomalaisen yhteiskunnan terveyden edistämisen voimavaroista ja kehittämissuunnista sekä yleisestä terveyden edistämisen tilanteesta. Barometri julkaistiin 13. kerran ja siihen haastateltiin 211 terveysvaikuttajaa; 66 järjestöjohtajaa ja 145 kuntien terveysjohtajaa ja lautakuntien puheenjohtajaa.

Terveysbarometrin vastaajat nostivat jälleen merkittäväksi haasteeksi terveyden edistämistä tukevien rakenteiden kehittämisen yhteiskunnan eri tasoille. Barometrin mukaan ristiriita nousee puheiden ja konkreettisten toimien kohtaamattomuudesta. "Juhlapuheissa" terveyden edistäminen nostetaan merkittäväksi tekijäksi kansalaisten arjen vahvistajana, mutta taloudellisia resursseja siihen ei budjetoida.

Kunnissa uhkatekijänä nähdään selkeästi lakisääteinen hoitotakuu, jonka pelätään vievän loputkin resurssit ehkäisevästä työstä. Rasitus näkyy erityisesti niissä kunnissa, joissa muutenkin eletään kädestä suuhun.

Järjestöissä työ vahvistuu, mutta kunnissa hoitotakuun pelätään vievän resurssit

Järjestöjohtajista yli puolet uskoi terveyden edistämisen tilanteen vahvistumiseen sekä siihen käytettävän työajan ja palvelujen lisääntymiseen.

Terveyden edistämisen palvelujen osalta kuntien uskoa horjuttaa hoitotakuu, jonka koettiin vähentävän resursseja ehkäisevään työhön. Taloudelliset resurssit käytetään korjaaviin toimenpiteisiin eikä kansalaisten terveyttä tukevan arjen rakentamiseen. Rahoitusongelmat synkistivät tulevaisuuden odotuksia eniten.

- Vastuuta terveyden edistämisestä ei kyetä ottamaan vastaan. Kunnissa ei myöskään ole vielä herätty siihen, että kuntalaisten terveyden edistäminen ei ole pelkästään terveyssektorin asia, jota nyt rasittaa lakisääteisen hoitotakuun velvoitteet. Kukaan ei näytä myöskään tajuavan, että terveyden edistäminen toisi säästöjä, sanoo Terveyden edistämisen keskuksen tutkija Antti Pelto-Huikko.

Rakenteet ovat vaativa haaste; puheiden ja tekojen ristiriita painaa

Kaikkien vastaajien mukaan tehokkaimmin terveyden edistämistyötä kehitetään, kun panostetaan rakenteiden luomiseen ja niiden jatkuvaan kehittämiseen. Lähes puolet kuntien vastaajista uskoi, että terveyden edistämistä tukevat yhteiskunnan rakenteet vahvistavat työn tuloksia.

Tietoa, taitoa ja tahtoa terveyden edistämistyöhön löytyy, mutta taloudellisia resursseja ei.

- Myönteisin asia Terveysbarometrissa on se, että järjestöt ja kunnat uskovat terveyden edistämisen tärkeyteen ja haluavat tehdä sitä työtä. Toivottavasti samaa ymmärrystä ja uskoa löytyy valtakunnan tason päätöksentekijöiltä, jotta terveyden edistämiseen osoitetaan lisäresursseja. Näin kuntien ja järjestöjen osaaminen saadaan käyttöön suomalaisten terveydeksi, sanoo Terveyden edistämisen keskuksen toiminnanjohtaja Mika Pyykkö.

Kolme terveyden edistämisen tärkeintä painoaluetta

Huomattava osa järjestöjohtajista, lähes 60%, nosti merkittävimmäksi terveyden edistämisen toiminnaksi sosiaalisten verkostojen tukemisen. Muut vahvat painoalueet olivat liikunnan lisääminen ja terveellisen ravitsemuksen edistäminen sekä mielenterveystyö.

Myös kuntien vastaajat nostivat liikunnan lisäämisen ja monipuolistamisen merkittäväksi kuntalaisten terveyden edistäjäksi. Lisäksi erityisesti terveysjohtajien vastauksissa korostui ehkäisevään päihdetyöhön panostaminen. Kuntien lautakuntien puheenjohtajat korostivat puolestaan työkyvyn ylläpitämiseen ja edistämiseen painottuvaa työtä.

Orastava yhteistyö yli toimialojen ja moniammatilliset verkostot vahvistuvat

Kunnissa terveyden edistämisen vastuu sysätään vielä selkeästi sosiaali- ja terveyssektorille. Varovaisesti lisääntynyttä yhteistyötä eri sektoreiden välillä näyttää kuitenkin kehittyvän. Vastaajista keskinäiseen vahvistuvaan yhteistyöhön uskoi 78%, joka on selkeää kasvua edellisestä vuodesta.

- Se on erittäin tärkeä tulos ja positiivinen uutinen. Kunnissa eri sektoreiden rajat tuntuvat murtuvan ja terveyden edistämisestä voidaan ainakin puhua yli toimialojen, sanoo tutkija Antti Pelto-Huikko.

Kaikkien vastaajien mielestä työtä tehdään yhä enemmän moniammatillisten yhteistyöverkostojen vahvistamisessa.

Mitkä tekijät ohjaavat terveyden edistämistyötä

Järjestöissä terveyden edistämistyötä ohjaaviksi vahvoiksi tekijöiksi nousevat arvot ja päämäärät sekä kansalaisten tarpeet. Kunnissa ohjaavia tekijöitä ovat valtakunnalliset strategiat ja kunnan oma strategia.

Suomen tärkein terveyspolitiikkaa ohjaava asiakirja on Terveys 2015 -kansanterveysohjelma, jossa painotetaan terveyden edistämistä. Vastaajista joka neljäs ilmoitti tutustuneensa ohjelmaan hyvin. Toisaalta neljäsosa kuntavastaajista ja järjestöjohtajista joka viides ilmoitti, että he eivät olleet tutustuneet ohjelmaan.

Tilaus:
Terveyden edistämisen keskus, Leena Åhman
Puh. (09) 7253 0361, 040 507 2659, faksi (09) 7253 0320
leena.ahman@health.fi

2005, 80 sivua, hinta 10 euroa (sisältää postituskulut)

Sivun alkuun

Antibiooteille vastustuskykyisten bakteerikantojen syntyä voidaan ehkäistä suomalaisella entsyymivalmisteella

Antibioottikuurin aiheuttamaa ripulia ja antibiooteille vastustuskykyisten kantojen lisääntymistä voidaan ehkäistä Suomessa kehitetyllä entsyymivalmisteella.

Kansanterveyslaitoksen anaerobibakteerilaboratoriossa tehdyssä väitöskirjatutkimuksessa tutkittiin Ipsat Therapies’in kehittämän penisilliinejä hajottavan beetalaktamaasivalmisteen kykyä ehkäistä antibioottien haittavaikutuksia suolistossa. Lääkkeeksi kehitteillä oleva valmiste on tällä hetkellä kliinisessä testausvaiheessa.

Antibiootit muuttavat merkittävästi suoliston normaalin bakteeriston koostumusta: bakteeristo yksipuolistuu ja hyödyllisten ja haitallisten bakteerien suhde muuttuu epäsuotuisaksi. Samalla antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien osuus kasvaa, mikä johtaa resistenttien kantojen leviämiseen ja antibioottien tehon heikkenemiseen.

ETM Silja Mentula tutki väitöskirjatyössään uuden beetalaktamaasivalmisteen vaikutusta Beagle-koirilla yhteistyössä Helsingin yliopiston Eläinlääketieteellisen tiedekunnan kanssa. Koirat saivat ampisilliinikuurin ja osa koirista lisäksi uutta entsyymivalmistetta. Käytetty entsyymi on alun perin eristetty ympäristössämme yleisestä Bacillus licheniformis -bakteerista. Lääkekäyttöä varten entsyymiä on kuitenkin muokattu. Valmiste ehkäisi selvästi antibioottikuurin aiheuttamia haitallisia muutoksia koirien suoliston bakteeristossa.

Antibioottihoidon haittavaikutukset johtuvat antibioottijäämien kulkeutumisesta suolistoon. Suonensisäisesti annettu antibiootti päätyy ohutsuoleen enterohepaattisen kierron myötä ja ympäröivistä kudoksista tihkumalla. Suun kautta otetusta antibiootista osa jää imeytymättä mahassa ja ohutsuolen alkuosassa ja kulkeutuu siitä suolistoon. Uusi entsyymivalmiste hajottaa ohutsuoleen kulkeutuneen ylimääräisen antibiootin, ja estää näin sen haittavaikutukset suolistossa. Entsyymivalmiste ei itse imeydy verenkiertoon eikä näin vaikuta varsinaisen antibiootin pitoisuuteen veressä eikä sen lääkinnälliseen tehoon. Nykyään käytössä olevilla bakteerivalmisteilla kyetään vahvistamaan suoliston hyvää bakteeristoa, mutta ne eivät ehkäise antibioottihoitoon liittyvää resistenssin lisääntymistä. Nyt tutkittu entsyymivalmiste ehkäisee muutoksia sekä bakteeriston koostumuksessa että lääkeresistenssissä.

Mentulan tutkimus vahvistaa näkemystä, että entsyymivalmisteella voidaan tulevaisuudessa pidentää nykyisten antibioottien käyttöikää, ehkäistä antibioottikuurin liittyvää ripulia sekä mahdollisesti myös sairaalainfektioita.

Silja Mentula väittelee torstaina 9.6. klo 12 Helsingin yliopiston päärakennuksessa, Unioninkatu 34, auditorio XII.

Väitöskirja on julkaistu Kansanterveyslaitoksen julkaisusarjassa A8. Tutkimus on julkaistu sähköisesti osoitteessa: http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_a/2005/2005a8.pdf

Sivun alkuun

LL Miia Melkoniemen lääketieteen alaan kuuluva väitöskirja

Rustokollageenin geenivirheet altistavat nivelrikolle ja suulakihalkiolle

Kollageenit ovat ihmiskehon proteiineja joiden tehtävänä on huolehtia kudosten rakenteiden koossa pysymisestä. Kollageenejä on useita eri tyyppejä ja niitä löytyy erityisen runsaasti rustosta, luusta, ihosta, jänteistä sekä ligamenteista. Kollageenit muodostuvat kolmen proteiiniketjun kiertyessä toistensa ympärille muodostaen säännöllisen kolmoiskierrerakenteen.

Kollageeni XI esiintyy pääasiassa rustossa. Lisäksi sitä löytyy pieniä määriä silmän lasiaisesta sekä nikamien välilevyistä. Rustokollageenien geenivirheiden on todettu aiheuttavan ruston ja luun kehityshäiriöitä joihin lisäksi liittyy näön ja kuulon heikkenemistä.

Väitöstutkimuksessa selvitettiin kollageeni XI:sta geenivirheiden merkitystä kolmen taudin taustalla ja samalla saatiin lisätietoa kollageeni XI:sta merkityksestä kudosten normaalille kehitykselle ja toiminnalle.

Tutkimus osoitti, että kollageeni XI:sta kakkosproteiiniketjun puuttuminen kudoksista ei johda kehittyvän sikiön kuolemaan kehityksen alkuvaiheessa tai pian syntymän jälkeen kuten on aiemmin osoitettu tapahtuvan kahden muun kollageeni XI:sta proteiiniketjun täydellisen puutoksen kohdalla. Sen sijaan puutos aiheuttaa peittyvästi periytyvän, suhteellisen lievän ruston ja luun kehityshäiriön johon liittyy vaikea kuulovika.

Tutkimuksessa myös etsittiin kollageeni XI:sta geenivirheitä kahden tavallisen taudin, nivelrikon ja suulakihalkion, taustalta. Molemmissa sairauksissa on perinnöllisyydellä osoitettu olevan selkeä osuus taudin kehittymisessä, mutta yleisiä geenivirheitä ei ole pystytty osoittamaan. Molemmista potilasryhmistä löytyi useita tautia aiheuttavia tai sille altistavia kollageeni XI:sta geenivirheitä. Suurimmalta osalta näistä potilaista virheitä ei kuitenkaan pystytty osoittamaan. Tutkimus todisti, että kollageeni XI:sta geenivirheet altistavat nivelrikolle ja suulakihalkion kehittymiselle, mutta virheet eivät ole tavallisia nivelrikon ja suulakihalkion aiheuttajia.

Lisätietoja: Oulun yliopiston löääketieteellinen tiedekunta, lääketieteellisen biokemian ja molekyylibiologian laitos, puhelin (08) 537 5785

Tiedote netissä

Sivun alkuun

LL Eveliina Jakkulan lääketieteen alaan kuuluva väitöskirja

Ruston soluväliaineen proteiineja koodittavien geenien virheet nivelrikon ja multippelin epifyseaalisen dysplasian aiheuttajana

Nivelrikko (OA) on yksi kaikkein tavallisimmista tuki- ja liikuntaelinsairauksista. Aikaisemmissa tutkimuksissa on osoitettu, että sekä perinnöllisillä että ympäristötekijöillä on suuri merkitys taudin syntymisessä, mutta varsinaisia nivelrikkoa aiheuttavia tai sille altistavia geenejä ei ole vielä pystytty tunnistamaan. Multippeli epifyseaalinen dysplasia (MED) on perinnöllinen rustosairaus, jossa ruston ja luun normaali kasvu ja kehitys häiriintyvät aiheuttaen tavallisesti jo lapsuudessa alkavia nivelkipuja, nivelten liikerajoitusta ja mahdollisesti lyhytkasvuisuutta. Lisäksi potilailla kehittyy usein varhain polvien tai lonkkien nivelrikko. Kuuden eri geenin, jotka koodittavat nivelruston sidekudoksen eri osasia, geenivirheiden on osoitettu johtavan MED:n syntyyn, mutta geenivirheiden ja taudinkuvan välinen yhteys tunnetaan kuitenkin vielä puutteellisesti. Nivelrusto koostuu rustosoluista ja niiden erittämästä soluväliaineesta, jonka tärkeimpiä rakenneproteiineja ovat kollageenit (tyypit II, IX ja XI) ja proteoglykaanit. 

Tässä väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin ruston proteiineja koodittavien geenien perinnöllisen vaihtelun merkitystä nivelrikon ja MED:n synnyssä. Tutkimuksessa selvitettiin 72 suomalaisen varhain lonkan ja/tai polven nivelrikkoon sairastuneen potilaan ja yhden amerikkalaisen OA-perheen osalta ruston kollageeneja koodittavien geenien emäsvaihtelua. Kuudelta potilaalta löytyi joko nivelrikolle voimakkaasti altistava tai nivelrikon aiheuttava geenivirhe. Yleisiä, nivelrikolle altistavia geenivirheitä ei kuitenkaan löydetty. Yhteenvetona voidaan arvioida, että geenivirheet ruston määrällisesti vähäisempiä kollageeneja koodittavissa geeneissä voivat aiheuttaa nivelrikon pienellä osalla potilaista, mutta näiden geenien virheet eivät ole tavallisia nivelrikon aiheuttajia tai sille altistavia tekijöitä.

MED:n osalta pyrittiin tunnistamaan potilailta geenivirheitä ja tutkimaan taudinkuvan ja geenivirheiden välistä yhteyttä. Kahdessa MED-perheessä, joissa taudinkuva viittasi kollageeni IX:n geenivirheeseen, löydettiin kummassakin perheessä sama COMP-geenin mutaatio. Lisäksi 29 MED-potilasta tutkittiin kliinisesti, radiologisesti että molekyyligenetiikan keinoin. Neljällä potilaista oli DTDST-geenin mutaatio, kolmella COMP-geenin mutaatio ja kolmella MATN3-geenin mutaatio. Lisäksi tunnistettiin kaksi uutta taudinkuvaa niillä potilailla, joilla emme löytäneet geenivirhettä nyt tunnetuista MED-geeneistä. Selvää yhteyttä eri geenien geenivirheiden ja taudinkuvan välillä ei kuitenkaan löydetty ja geenivirhe tunnetusta geenistä löydettiin vain 1/3:lla potilaista. Todennäköisesti nämä tietyt ruston rakenneproteiinit muodostavat yhteisen rakenteen, jolloin minkä tahansa osasen geenissä oleva geenivirhe aiheuttaa tämän yhteisen rakenteen toiminnanhäiriön ja siten samankaltaisen taudinkuvan.

Tulosten perusteella voidaan arvioida, että geenivirheet ruston proteiineja koodittavissa geeneissä voivat altistaa nivelrikon synnylle ja aiheuttaa MED:n, vaikkakaan kaikkia näitä geenejä ei vielä tunneta. Voidaankin todeta, että rustotautien geneettisten tekijöiden selvittäminen auttaa osaltaan tautimekanismien selvittämisessä ja altistavien tekijöiden tunnistamisessa. Lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan, jotta pystyttäisiin tunnistamaan nykyistä paremmin nivelrikolle alttiit potilaat samoin kuin kehittämään nivelrikon kulkuun vaikuttavia hoitoja.

Lisätietoja: Oulun yliopiston löääketieteellinen tiedekunta, lääketieteellisen biokemian ja molekyylibiologian laitos, puhelin (08) 537 5785

Tiedote netissä

Sivun alkuun

LLTarja Soininvaaran ortopedian ja traumatologian alaan kuuluva väitöskirja

Polviproteesin viereisen luuntiheyden seurantatutkimus

Polven tekonivelleikkaus on todettu menestyksekkääksi vaihtoehdoksi pitkälle edenneen polven nivelrikon aiheuttaman kivun, toiminnanvajauksien ja asentovirheiden hoidossa. Se on kehittynyt paitsi teknisesti käyttökelpoiseksi niin myös turvalliseksi kirurgiseksi menetelmäksi. Luun biologiset ominaisuudet, varsinkin luuntiheys, vaikuttavat huomattavasti polviproteesin käyttöikään. Proteesin viereinen luu mukautuu leikkauksen jälkeisiin uusiin kuormitusolosuhteisiin. Luukudos tarvitsee kuormitusta säilyäkseen tiheydeltään vahvana ja toimintakykyisenä. Proteesi estää luun normaalia kuormitusta kantaessaan osan kuormituksesta.

Tässä väitöskirjatyössä mitattiin polviproteesin viereisen luuntiheyden muutoksia leikkauksen jälkeen ensimmäisen vuoden aikana. Luuntiheyden muutoksia seurattiin myös potilaiden ei-leikatussa polvessa ja lonkissa. Ennen luuntiheysseurantaa menetelmän soveltuvuutta testattiin toistomittauksiin. Lisäksi tutkittiin suun kautta annosteltavien bisfosfonaatin (alendronaatin) ja kalsiumin vaikutusta luun haurastumisen ehkäisyssä leikkauksen jälkeen. Potilaiden kliinistä tilannetta, polven toiminnallisuutta ja röntgenkuvia arvioitiin seuranta-aikana.

Tutkimus osoitti, että luuntiheyttä voidaan mitata tarkasti ja luotettavasti polviproteesin vierestä. Reisiluun osalta luun haurastuminen johtuu todennäköisesti proteesin aiheuttamasta kuormituskato ilmiöstä. Proteesin viereisessä reisiluussa todettiin keskimäärin 17 %:n luuntiheyden alenema ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana. Nivelrikko lisää polven virheellistä kuormitusta ja aiheuttaa luuntiheyden vaihtelua polvinivelen eri osissa. Polven proteesileikkauksen jälkeen mekaanisen kuormitusakselin korjaus johtaa sääriluun fysiologisempaan kuormitukseen ja luuntiheys normaalistuu. Polviproteesileikkauksella saavutettu potilaan parempi liikunnallisuus ei lyhyessä, yhden vuoden seurannassa, pystynyt korjaamaan leikatun puolen lonkan tai toisen polven lievästi alentuneita luuntiheyksiä. Näiden tulosten mukaan bisfosfonaatilla pysyttiin suojaamaan proteesin viereistä luuta haurastumiselta. Harkituissa tapauksissa bisfosfonaatti on käyttökelpoinen potilailla, joilla on polviproteesi.

Tämä tutkimus on suoritettu Kuopion yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikan, kliinisen fysiologian osaston ja Kuopion yliopiston TULES-tutkimusyksikön yhteistyönä.

Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede. ISBN 951-781-494-1

Lisätietoja: Tarja Soininvaara, Savonlinnan keskussairaala, puh. (015) 5811, 050 351 8646, sähköposti: tarja.soininvaara@uku.fi

Tiedote netissä

Sivun alkuun

THM Tarja Heinon hoitotieteen alaan kuuluva väitöskirja

Päiväkirurgisen polviniveltähystyspotilaan ohjaus potilaan ja perheenjäsenen näkökulmasta

Teknologiset parannukset kirurgiassa, kehittyneet anestesia-aineet ja -tekniikat sekä postoperatiivisen hoidon kehitys erityisesti leikkauksen jälkeisen kivun lievityksessä ovat mahdollistaneet aiempaa lyhyemmän sairaalassaolon. Toimenpiteen jälkeen potilas kotiutuu entistä aikaisemmin ja toipuu sairaalan ulkopuolella, yleensä kotona. Lyhentyneiden hoitojaksojen vuoksi vastuu valmistautumisesta ja toimenpiteen jälkeisestä hoidosta on siirtynyt potilaalle itselleen, hänen perheelleen ja jossain määrin myös avoterveydenhuollolle. Kirurgisessa hoidossa potilaan ja perheen rooli on lyhentyneestä sairaalassaoloajasta ja teknologian kehityksestä johtuen muuttunut. Hoitokäytännön muutos on merkinnyt potilaan tiedon tarpeen, itsehoitovaatimusten ja vastuun lisääntymistä.

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, miten potilaan ohjaus päiväkirurgisessa hoitotyössä toteutuu potilaan ja hänen perheenjäsenensä näkökulmasta, minkälaista ohjausta potilas ja perheenjäsen ovat mielestään saaneet potilaan hoidosta sairaalassa ja kotihoidosta, miten potilas ohjauksen avulla selviytyy perheenjäsenen avustamana hoidosta kotona ja miten potilas mielestään toipuu päiväkirurgisen toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää alustava päiväkirurgisen hoitotyön malli, jonka avulla jäsennetään ja selkiytetään päiväkirurgisen hoitotyön käsitteet ja niiden väliset suhteet. Tässä tutkimuksessa kehitettyä mallia voidaan pitää alustavana mallina, jonka mielenkiinnon kohteena on päiväkirurgisen potilaan ohjaus.

Tutkimukseen osallistui 173 potilasta ja 161 perheenjäsentä vastaamalla kyselylomakkeissa esitettyihin kysymyksiin noin viikon kuluttua polviniveltähystyksen jälkeen. Tutkimustulosten mukaan päiväkirurginen potilas sai tavallisesti aikaisintaan viikkoa ennen sairaalaan menoaan kirjalliset ohjeet siitä, miten polviniveltähystykseen tulee valmistautua. Päiväkirurgisen potilaan ja hoitohenkilökunnan väliset keskustelut olivat tavoitteellisia ohjaustilanteita, joissa potilas sai hoitoonsa liittyvää tietoa. Yleensä ohjaustilanteissa keskusteltiin polven sairaudesta, hoidosta ja kotihoitoon liittyvistä ohjeista. Ohjauksessa korostui toimenpiteen jälkeisen kotihoidon osuus. Ensimmäistä kertaa tähystyksessä olleiden, yli 65-vuotiaiden ja vähemmän koulutettujen ohjaus oli vähäisempää kuin muiden potilaiden. Kotiutuessaan päiväkirurginen potilas tunsi olonsa turvalliseksi. Perheenjäsen oli lähes aina saattajana ja potilaan seurana toimenpiteen jälkeisen vuorokauden.

Tutkimustulosten mukaan perheenjäsen oli harvoin mukana potilaan ohjauksessa eikä saanut päiväkirurgisen potilaan hoitoon tai kotihoitoon liittyvää tietoa hoitohenkilökunnalta. Osa perheenjäsenistä piti päiväkirurgisen potilaan sairaalahoitoon liittyvää ohjausta tarpeettomana. Päiväkirurgiseen potilaaseen ei otettu yhteyttä toimenpiteen jälkeen. Samoin potilaan yhteydenotto hoitavaan yksikköön oli harvinaista. Lähes kaikki potilaat toipuivat hyvin polviniveltähystyksen jälkeen. Potilaat tarvitsivat kuitenkin apua päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen vielä viikon kuluttua toimenpiteestä. Aiemmin tähystyksessä olleet, naiset, yli 65-vuotiaat ja enemmän koulutetut tarvitsivat muita potilaita useammin apua. Yleensä avunantajana oli perheenjäsen.

Tutkimuksen mukaan ainoastaan ohjauksella ei voida selittää potilaan toipumista, vaan potilaan yksilöllisyys vaikuttaa ohjauksessa ja toipumisessa. Yhteenvetona voi todeta, että taustatietojen ja ohjauksen välinen yhteys vaikuttaa merkitsevästi potilaan selviytymisessä/toipumisessa päiväkirurgisesta toimenpiteestä.

Tämän tutkimuksen hyötynä on päiväkirurgisen potilaan ohjauksen sisällön selkiyttäminen päiväkirurgisen potilaan ohjauksessa. Oleellista on päiväkirurgisen potilaan ohjauksen jalostaminen sellaiseksi, että potilas kokisi ohjauksen auttavan häntä oman tilanteensa hallinnassa ja voimavarojen löytämisessä.

Lisätietoja: Tarja Heino, (02) 641 7466 (koti), 044-710 3432 (työ), tarja.heino@samk.fi

Tiedote netissä

Sivun alkuun

Liikkumisresepti toimii terveydenhuollossa

”Liikkumisreseptihankkeen kokemusten perusteella voimme suositella Liikkumisreseptiä ja siihen liittyvää liikuntaneuvontamallia liikuntaneuvonnan työkaluksi avoterveydenhuoltoon”, sanoo Liikkumisreseptihankkeen ohjausryhmän puheenjohtaja terveyspäällikkö Tita Ström Suomen Reumaliitosta. Reumaliitto vastasi kuuden yhteistyötahon hankkeen hallinnoinnista. Kolmivuotisen hankkeen arviointiraportti julkistettiin tiistaina.

Liikkumisreseptihanke käynnistyi vuonna 2001 Jyväskylän yliopiston, KKI-ohjelman, Lääkäriliiton, Suomen Reumaliiton, Suomen Sydänliiton ja UKK-instituutin yhteishankkeena. Tavoitteena oli lisätä vähän liikkuvien perusterveydenhuollon asiakkaiden liikkumista. Hankkeessa pyrittiin lisäämään lääkärien antamaa liikuntaneuvontaa, jäsentämään liikuntaneuvontaprosessia. Liikkumisreseptin avulla sekä edistämään terveydenhuollon ja liikuntaa järjestävien tahojen yhteistyötä. Raportin on koonnut projektipäällikkö Timo Ståhl.

Lääkärit olivat kiinnostuneita Liikkumisreseptistä. Lääkäriliitosta tilattiin vuosien 2002–2004 aikana yhteensä 3048 reseptivihkosta, kussakin 20 reseptiä. Käyttökyselyyn vastanneista lääkäreistä kaksi kolmesta piti Liikkumisreseptiä käyttökelpoisena työkaluna. Vastanneista lääkäreistä 23 prosenttia kirjoitti  liikkumisreseptejä vähintään kerran kuukaudessa. Käytön etuina pidettiin reseptin konkreettisuutta, suullisen neuvonnan tehostumista sekä ohjauksen ja asioiden esille ottamisen helpottumista. Lisäksi se nähtiin lisäapuna motivoitaessa asiakkaita liikkumaan. Hankkeen aikana sen käyttökoulutuksiin osallistui 898 lääkäriä.

Kansaterveyslaitoksen FINRISKI-tutkimuksen yhteydessä kysyttiin kansalaisten suhtautumista lääkärien kirjallisiin liikkumisohjeisiin, joita annettaisiin lääkemääräyksen sijasta tai lisäksi. Kolme neljästä vastaajasta oli sitä mieltä, että lääkärillä tulisi olla mahdollisuus kirjoittaa Liikkumisresepti.

”Lääkärien antama liikuntaneuvonta lisää neuvonnan kattavuutta ja vahvistaa muiden ammattiryhmien viestiä. Liikuntaneuvonnan lisääminen edellyttää kuitenkin muutoksia lääkärien työ- ja toimintakulttuurissa. Muutokset eivät tapahdu nopeasti. Tarvitaan pitkäjänteistä työtä. Kuntien kannattaa kehittää edelleen liikuntaneuvonnan saumattomuutta”, sanoo projektipäällikkö Timo Ståhl.

Lääkäreillä on oltava tieto, mihin asiakas tulee ohjata, jos hän haluaa ohjattuun liikuntatoimintaan tai lisäohjeita liikkumisen aloittamisesta. Liikuntaneuvonta on yhteistyötä. Kertaluonteinen neuvonta ei todennäköisesti kanna kovin pitkälle. Liikuntakäyttäytymisen muutos on hidas prosessi, jossa tarvitaan jokaisen ammattiryhmän panosta, niin lääkärin, hoitajan, fysioterapeutin kuin liikunnanohjaajankin, todetaan raportissa.

Lisätietoja: Hankkeen projektipäällikkö, TtT Erikoistukija Timo Ståhl, 050 3286 911
terveyspäällikkö Tita Ström, Suomen Reumaliitto ry., 0400 483 442
tutkija, THM,ft Minna Aittasalo, UKK-instituutti, (03) 282 9267
liikuntatieteen ja fysiatrian erikoislääkäri Laura Jaakkola, (09) 7527 1161

Arviointiraporttia voi tilata Liikunnan ja kansanterveyden edistämissäätiöstä hintaan 10 euroa + toimituskulut. Tilaukset sähköpostitse osoitteeseen tilaukset@likes.fi, puh. (014) 260 1572, fax. (014) 260 1571 ja se on luettavissa myös hankkeen Internet-sivuilla www.liikkumisresepti.net.

Sivun alkuun

Reumaliiton hanke osoitti:

Kuntoutukseen tarvitaan rohkeita vaihtoehtoja

Voimavarojen niukkuudella ei voida selittää kaikkia kuntoutuspalveluiden järjestämisen puutteita. Niukkuudesta selvitään, kun terveydenhuollossa muutetaan ajatusmalleja ja toimintatapoja ennakkoluulottomasti ideoiden. Tämä käy ilmi Suomen Reumaliiton kolmevuotisen Kuntoutuspaletti -hankkeen kokemuksista, jossa palveluja kehitettiin yhteistyössä terveydenhuollon henkilöstön kanssa. Hankkeeseen valittiin mukaan kuntoutuksen väliinputoajaryhmiä seitsemältä kokeilupaikkakunnalta.

”Tärkeintä on työntekijöiden innostus. Muutamakin toimija saa aikaan muutoksia ajattelussa ja sitä kautta tuloksia. Tällaisia pilotteja tarvitaan, sillä perusterveydenhuollolla ei ole voimavaroja yksin järjestää kokeiluja. Kansanterveysjärjestöt voivat antaa osuutensa uusien mallien kehittämiseen omasta käyttäjänäkökulmastaan”, korostaa Kuntoutuspaletin projektisihteeri Maritta Lantto Suomen Reumaliitosta.

Hankkeen kokemukset vakuuttivat järjestäjät erilaisten kuntoutusvaihtoehtojen tarpeesta. Kuntoutujien tarpeet ovat yksilöllisiä ja siksi tarvitaan rohkeita vaihtoehtoja. Esimerkiksi Mikkelissä kokemukset osoittivat, että lonkan tekonivelleikkausta edeltävä ja sitä seuraava kuntoutus tukevat oleellisesti leikkaustulosta.

Suomen Reumaliiton kolmivuotisen Kuntoutuspaletti -hankkeen tavoitteena oli yli 45-vuotiaiden äskettäin nivelreumaan sairastuneiden, alle 65-vuotiaiden äskettäin fibromyalgiaan sairastuneiden sekä yli 65-vuotiaiden tekonivelleikattujen (lonkan tekonivelleikkaus) kuntoutuspalveluiden kehittäminen yhteistyössä kokeilukuntien Mikkeli, Karjaa, Oulu, Joensuu, Helsinki, Lohja ja Turku kanssa. Hanke on toteutettu Raha-automaattiyhdistyksen tuella kolmena osahankkeena vuosina 2002 - 2005. Sektorirajat ylittävä yhteistyö tuotti hankkeen tulokseksi tyytyväisiä kuntoutujia ja missä tahansa toistettavia kuntoutuskäytäntöjä.

Lisätietoja: projektisihteeri Maritta Lantto, 040 5875 425

Sivun alkuun

Kela avasi sähköiset asiointipalvelut työttömyysturva- ja kuntoutusraha-asiakkaille

Työttömyysturvan tai kuntoutusrahan hakija voi nyt tarkistaa Kelan Internet-sivujen sähköisistä asiointipalveluista omia henkilökohtaisia etuustietojaan.

Työttömyysturvan ja kuntoutusrahan sähköisistä asiointipalveluista tuen hakija voi tarkistaa, onko hänen hakemuksensa ratkaistu sekä mistä lähtien hänelle on myönnetty tukea. Tukien maksutiedot kerrotaan noin kahdelta edeltävältä vuodelta. Työttömyysturvatietoina sähköisessä asiointipalvelussa näkyvät asiakkaan peruspäiväraha-, työmarkkinatuki-,
koulutuspäiväraha-, vuorottelukorvaus- ja koulutustukitiedot.

Työttömyysturva- ja kuntoutusrahatietojen lisäksi Kelan Internet-sivujen www.kela.fi sähköisistä asiointipalveluista tietojaan voivat tarkistaa myös yleistä asumistukea, sairauspäivärahaa, erityishoitorahaa, opintotukea sekä äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa hakeneet Kelan asiakkaat.

Sähköisiin asiointipalveluihin tunnistaudutaan Nordean, osuuspankkien, Sampo Pankin, Aktian, säästöpankkien ja paikallisosuuspankkien verkkotunnuksilla tai henkilökortilla (HST-kortilla).

Tunnistauduttuaan asiakas pääsee kaikkiin sähköisen asiointipalvelun tukitietoihinsa samalla kertaa. Jos esimerkiksi yleisen asumistuen hakija on kahden vuoden aikana saanut myös opintotukea tai vanhempainpäivärahaa, näkyvät palvelussa myös näiden maksu- ja hakutiedot.

Kelan sähköisiä asiointipalveluja käyttää kuukausittain noin 20 000 asiakasta. Sähköiset asiointipalvelut löytyvät Kelan Internet-sivujen www.kela.fi kohdasta Asiointi.

Lisätietoja:
Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosasto,
suunnittelija Elina Sipola, p. 020 434 3973, elina.sipola@kela.fi
(työttömyysturvan sähköinen asiointipalvelu)
pääsuunnittelija Leila Terkomaa, p. 020 434 3228, leila.terkomaa@kela.fi
(kuntoutusrahan sähköinen asiointipalvelu)
 

Sivun alkuun

Kansainvälinen vaikuttavuustutkimus:

Liikehoito ei auta äkillisessä selkäkivussa

Liikehoito on usein käytetty hoitomuoto alaselkäkivun hoidossa. Mutta auttaako se todella? Uusimman vaikuttavuustiedon mukaan liikehoito voi kohtalaisesti parantaa kroonista selkäkipua potevien aikuisten fyysistä toimintakykyä. Kohtalaista näyttöä on myös siitä, että selkäkivun pitkittyneessä vaiheessa toteutetulla harjoittelulla voidaan edistää toipumista, kun liikehoidon tehoa ja määrää lisätään asteittain. Selkäkivun äkillisessä vaiheessa liikehoidolla ei ole vaikuttavuutta.

Kansainvälinen tutkijaryhmä selvitti liikehoidon vaikuttavuutta tavalliseen selkäkipuun, jonka aiheuttajana ei ole jokin tarkemmin määriteltävissä oleva sairaus kuten selkärangan kasvain. Järjestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa analysoitiin 61 satunnaistettua hoitotutkimusta, joissa oli arvioitu liikehoidon hyötyjä verrattuna muihin hoitoihin tai tilanteeseen, jossa hoitoja ei annettu lainkaan. Tutkimuksessa selvitettiin liikehoidon vaikuttavuutta äkillisen selkäkivun vaiheessa (oireiden kesto alle 6 viikkoa), pitkittyneen selkäkivun vaiheessa (oireiden kesto 6-12 viikkoa) sekä kroonisessa selkäkivussa (oireiden kesto yli 3 kk).

"On tärkeää tietää, että liikehoito ei ole sama asia kuin pyrkimys pysytellä aktiivisena taudin äkillisessä vaiheessa, mitä voimakkaasti suositellaan suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa sekä kansainvälisissä suosituksissa", sanoo tutkijaryhmän suomalaisjäsen ylilääkäri Antti Malmivaara Stakesin Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksiköstä FinOHTAsta.

Samassa yhteydessä julkaistussa kanadalais-hollantilaisessa järjestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin, mitkä liikehoidon ominaisuudet voimakkaimmin vähensivät kipua ja edistivät toimintakykyä kroonisessa selkäkivussa. Katsauksen mukaan tehokkain tapa edistää kroonisen selkäpotilaan toipumista on yksilöllisesti räätälöity liikeharjoitteluohjelma. Venyttely- ja lihasvoimaharjoitukset vaikuttivat parhaiten krooniseen selkäkipuun.

Kansainväliset tutkimukset on julkaistu arvostetussa yhdysvaltalaisessa Annals of Internal Medicine -lehdessä. Kanadalais-hollantilais-suomalaisen tutkimusryhmän artikkeli julkaistaan heinäkuussa myös Cochrane-tietokannassa.

Stakesin Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö FinOHTAn tavoitteena on edistää hyvien ja tieteelliseen näyttöön perustuvien menetelmien käyttöä Suomen terveydenhuollossa ja siten kehittää terveydenhuollon tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Suomen Cochrane-keskus toimii FinOHTAssa.

Lähde: Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara A, Koes BW. Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain. Annals of Internal Medicine 2005;9:765-775. Artikkeli luettavissa myös verkko-osoitteessa www.annals.org.

Lisätietoja: ylilääkäri Antti Malmivaara, (09) 3967 2286, 040 554 5435, antti.malmivaara@stakes.fi

Sivun alkuun

Suojaako korkea verenpaine tuki- ja liikuntaelinten kivuilta?

Norjalaistutkimuksen mukaan tuki- ja liikuntaelimistön krooninen kipuilu saattaa olla harvinaisempaa henkilöillä, joilla on korkea verenpaine. Korkea verenpaine on liitetty kipukynnyksen kohoamiseen useassakin tutkimuksessa, mutta norjalaisten tutkimus on ensimmäinen, jossa on selvitetty verenpaineen yhteyksiä kroonisiin tuki- ja liikuntaelinkipuihin.

Tutkijat hyödynsivät laajoja HUNT-1- ja HUNT-2-terveystutkimuksia, joissa tutkittiin saman norjalaisläänin asukkaita vuosina 1984-1986 ja 1995-1997. Yhteensä 47 000 aikuista osallistui kumpaankin tutkimukseen ja jälkimmäisen tutkimuksen perusteella heistä 24 000:lla oli ollut vähintään kolme kuukautta jatkuneita luuston tai lihaksiston kipuja. Kivut luokiteltiin kymmeneen eri luokkaan niiden sijainnin perusteella.

Toistuvat kivut olivat paikasta riippuen noin 10-60 prosenttia harvinaisempia henkilöillä, joiden systolinen verenpaine oli yli 140 mm/hg ja diastolinen verenpaine yli yli 90 mm/hg kuin niillä, joiden paineet olivat hyvällä tasolla eli alle 120 mm/hg ja alle 80mm/hg. Yhteys oli lineaarinen eli kipuilu oli sitä epätodennäköisempää mitä korkeampi henkilön verenpaine oli.

Aiemmissa tutkimuksissa korkea verenpaine on yhdistetty muun muassa vähäiseen päänsärky- ja migreenitaipumukseen. Ilmiö saattaa selittyä sydän- ja verenkiertoelimistön ja kivunsääntelyjärjestelmän keskinäisellä vuorovaikutuksella, mutta asiaa tulee tutkia vielä runsaasti ennen kuin mekanismista voi sanoa mitään varmaa.

Uutispalvelu Duodecim (*)

Archives of Internal Medicine 2005;165:916-922) http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/8/916

Sivun alkuun

Akupunktiosta ainakin pieni apu alaselän kipuiluun

Pitkään jatkuvista alaselkäkivuista kärsivät voivat saada akupunktiosta ainakin lyhytaikaista lievitystä kipuihinsa, todetaan tuoreessa meta-analyysitutkimuksessa. Analyysin kirjoittajat tosin huomauttavat, etteivät osaa sanoa onko vaikutus heikompi vai vahvempi kuin yleisemmin käytettyjen hoitojen.

Analyysissa oli mukana 33 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, joissa akupunktiolla hoidettuja alaselkäpotilaita verrattiin perinteistä hoitoa saaneisiin, ilman hoitoa olleisiin tai lumeakupunktiolla hoidettuihin potilaisiin. Lumeakupunktiossa neulat asetetaan akupunktion kannalta hyödyttömiin paikkoihin tai vain hieman pintaa syvemmälle.

Pitkäaikaiset selkäkivut lievenivät selvästi enemmän potilailla, jotka saivat akupunktiota kuin potilailla, jotka olivat ilman hoitoa tai saivat lumehoitoa. Sen sijaan tulokset jäivät epäselviksi, kun akupunktiota verrattiin perinteisiin hoitoihin kuten lääkitykseen tai fysioterapiaan. Selvyyttä ei saatu myöskään akupunktion sopivuudesta akuuttien alaselkäkipujen hoitoon. Tutkijat kaipaavatkin lisää tutkimuksia, jotta näihinkin kysymyksiin löydettäisiin vastaukset.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(Annals of Internal Medicine 2005;142:651-663) http://www.annals.org/cgi/content/abstract/142/8/651

Sivun alkuun

Välimeren ruokavalio voi suoda pitkän iän

Tuoreen eurooppalaistutkimuksen mukaan välimerellistä ruokavaliota noudattavat saattavat elää muita pitempään. Yhdeksän Euroopan maata kattaneessa tutkimuksessa välimerellisen ruokavalion noudattaminen vähensi yli 60-vuotiaiden kuolleisuutta jopa seitsemällä prosentilla verrattuna epäterveellisemmin syöviin. Tutkimuksen seuranta-aika oli reilut seitsemän vuotta.

Perinteisesti Välimeren ruokavalio sisältää runsaasti kasviksia, palkokasveja, hedelmiä, kuituja ja kalaa sekä vähänlaisesti lihaa ja maitotuotteita. Terveelliseksi ruokavalion tekee myös yksittäistyydyttymättömien rasvojen runsaus ja tyydyttyneiden rasvojen niukkuus, mikä on pitkälti oliiviöljyn ansiota. Myös kohtuullinen alkoholinkäyttö, lähinnä viinin, on osa Välimeren perinteistä ruokakulttuuria.

Tutkimuksessa oli mukana kaikkiaan yli 74 600 yli 60-vuotiasta miestä ja naista, joilla ei ollut tutkimuksen alkaessa todettu sepelvaltimotautia, aivohalvauksia tai syöpää. Tutkittavien ruokavalion välimerellisyyttä arvioitiin asteikolla 0-9. Koska oliiviöljyn käyttö on vähäistä muualla kuin Välimeren maissa, tutkijat ottivat huomioon myös monityydyttymättömien rasvojen käytön.

Uutispalvelu Duodecim (*)

(BMJ 2005;330:991) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/330/7498/991

Sivun alkuun

(*)

Copyright Duodecim 2004. Kaikki oikeudet pidätetään. Materiaalin uudelleen julkaisu ja edelleen levittäminen on kielletty ilman kirjallista lupaa. Kielto koskee materiaalin käyttöä frame-tekniikalla, linkittämällä suoraan tähän tiedostoon sekä kaikkeen muuhun toimintaan mm. cache- ja proxy-tekniikalla. Materiaalin uudelleen julkaisu ja edelleen levittäminen muillakin tavoilla kielletään. Tämä koskee myös tulostusta ja tallennusta muuhun kuin yksityiseen käyttöön.

Sivun alkuun

Suomen Nivelyhdistys ry - toimisto@niveltieto.net - (09) 2712312 - PL 1328, 00101 Helsinki